ODSTĄPIENIE OD UMOWY Imię i nazwisko / Nazwa firmy Numer ewidencyjny / PESEL / NIP Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku / mieszkania Adres e-mail Numer telefonu Niniejszym odstapuję od umowy dot. usług: Telewizja Internet Internet mobilny Telefon Telefon komórkowy Inne Podaj nazwę usługi Musisz zaznaczyć minimum jedną usługę Powodem mojego odstąpienia jest: Zgoda na przetwarzanie danych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym adresu korespondencyjnego, adresu e-mail, numeru telefonu oraz numeru PESEL/NIP przez Chopin Telewizja Kablowa Sp. z o.o., w celu rozpatrzenia wniosku złożonego za pośrednictwem niniejszego formularza. Szczegółowe informacje dotyczące zasad przetwarzania danych osobowych dostępne są na stronie Polityka prywatności. W celu wysłania formularza należy wyrazić zgodę na przetwarzanie danych. WYŚLIJ ODSTĄPIENIE
